4세대 실손의료보험 개편, 무엇이 달라지나?

7월 1일부터 실손의료보험이 4세대로 개편된다고 합니다. 새로 가입하는 분들뿐만 아니라 기존의 실손의료보험 가입자도 변경할 수 있다고 하는데요. 달라지는 4세대 실손의료보험은 형평성을 제고하여 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담하게 한다고 합니다.

 

달라지는 4세대 실손의료보험의 주요 내용

구분		현행 (3세대 실손)	개정 (4세대 실손)
상품구조		급여·비급여 통합+비급여 3개 특약	급여(주계약)·비급여(특약) 분리 *종전 비급여 3개 특약에서 보장하던 사항도 비급여(특약)에서 보장
보장범위	급여	-	1)불임관련질환 보장확대 2)선전성뇌질환 보장확대 3)치료필요성이 인정되는 피부질환 등 보장확대
	비급여	-	1)도수치료 보장범위 제한 2)비급여 주사제 보장기준 정비
자기부담률	급여	10% / 20%	20%
	비급여	20% (특약:30%)	30%
공제금액(통원)	급여	최소 1~2만원 (처방 0.8만원)	최소 1만원(병·의원급) 최소 2만원(상급·종합병원)
	비급여		최소 3만원
재가입주기		15년	5년
보험료 할인·할증		2년 무사고할인 10%	2년 무사고할인 10% + 비급여 개별 할인·할증(3년 후 적용)

달라진 실손보험

보장 범위 및 한도

1. 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장 범위는 종전과 동일하게 대사수의 질병·상해 치료비를 보장

2. 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정

*2019년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%

 

보장 범위 변경(급여-확대, 비급여-축소)

1. 급여-확대 : 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 보장 확대

*습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 급여 부분

2. 비급여-축소 : 도수치료, 영양제 등 보장 제한

*실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지

구분		현행 (3세대실손)	개정 (4세대실손)
급여 → 보장확대	불임관련 질환	보장 제외	급여항목 보장(전액본인부담금 제외)
	선천성뇌질환		태아가입시 급여항목 보장
	피부질환		심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장
비급여 → 보장축소	도수치료	치료목적 연간 최대 50회 보장	10회시마다 병적완화 효과 등 확인시 연간 최대 50회 보장
	영양제, 비타민	치료목적의 투여 보장	약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장

 

비급여 특약 분리

1. 과잉의료이용이 억제되도록 보장 구조 분리, 이를 통해 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 예상

현행 (3세대 실손)	개정 (4세대 실손)
주계약(급여+비급여)	주계약(급여)
특약(특정 비급여) 1)도수·증식·체외충격파 2)비급여 주사 3)비급여MRI	특약(비급여)

*보험료 인상 요인이 '급여' 또는 '비급여'때문인지 명확하게 인식

 

비급여 보험료 차등 적용

1. 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용 → 보험료 부담의 형평성 문제 해소

2. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여의 보험료가 할인·할증

3. 3년이 경과한 시점부터 적용 예정

[비급여 의료 이용량에 따른 보험료 할인·할증구간]

구분	직전 1년간 비급여 보험금 지급액	할인·할증율
1단계(할인)	-	할인
2단계(유지)	0원초과 100만원 미만	-
3단계(할증)	100만원이상 150만원 미만	+100%
4단계(할증)	150만원이상 300만원 미만	+200%
5단계(할증)	300만원이상	+300%

*보험료 할인율(5% 내외)
- 3~5단계 보험료 할증대상자의 보험료 할증 총액과 1단계 보험료 할인 총액이 일치되도록 보험료 할인율을 산출(3~5단계 할증 총액=1단계 할인 총액) → 할증대상자의 할증 재원으로 할인 대상자의 보험료를 할인
- 보험료 할인율은 5% 내외(상품 출시 후, 회사별 계약/사고 통계량에 따라 변동 가능)
- 현행 3세대 실손 기준 시뮬레이션 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%

 

소비자보호 장치

1. 보험료 차등 적용 제외 → 의료취약계층의 암질환 등 중증질환 치료를 위한 신의료기술 등

• 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀성난치성질환자 등
• 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등)

2. 현행 무사고 할인제도 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령 시 → 비급여 차등에 따른 할인 + 무사고 할인

*무사고 할인제도
직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여+비급여)의 10%를 할인해 주는 제도

구분	2년간 무사고 가정시
	무사고 1년차	무사고 2년차	3년차 (중복적용)
비급여 보험료 차등적용	미적용	비급여 특약 보험료 할인 (약 5%내외)	비급여 특약 보험료 할인 (약 5% 내외)
무사고 할인제도	미적용	미적용	급여(주계약)+비급여(특약) 보험료 할인(10%)

 

자기 부담비율 및 통원 공제금액

1. 자기 부담금 및 통원 공제 금액 상향 → 과잉의료이용 억제

구분		현행 (3세대 실손)	개정 (4세대 실손)
자기부담비율	급여	10% / 20%(선택형)	20%
	비급여	20% / 30%(특약)	30%
통원공제금액	급여	외래:최소 1~2만원 처방조제:1.8만원	최소1만원(병·의원급) 최소2만원(상급·종합병원)
	비급여		최소3만원

 

재가입 주기 단축

1. 현행 15년에서 5년으로 단축

2. 재가입 시점을 놓치더라도 기존 상품으로 우선계약 연장

 

보험료 수준_ 기존상품 대비 약 10%~70% 저렴

1. 4세대 실손은 기존 실손보험의 보험료 대비 10%~70% 저렴하게 출시

• 3세대 실손 대비 약 10%↓
• 2세대 실손 대비 약 50%↓
• 1세대 실손 대비 약 70%↓

예시) 40세(남자) 기준, 월 보험료(원)

*손해보험 10개사 보험료 평균

상품종류	현행 보험료 (2021.6월 기준)	4세대 보험료	보험료 차이 (현행대비)
1세대(2009.9월이전)	40,749	11,982	-28,767 (70.6%↓)
2세대(2009.10월~2017.3월)	24,738		-12,756 (50.6%↓)
3세대(2017.4월~2021.6월)	13,326		-1,345 (10.1%↓)

 

전환절차 무심사 원칙 전환 가능, 6개월 내 무사고시 전환 철회 가능

1. 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 누구나 쉽게 전환 

2. 기존 상품 가입자는 별도 심사 없이 4세대 실손으로 전환

3. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 기존 상품으로 돌아갈 수 있음

4. 4세대 실손으로 전환하더라도 전환 전 계약의 무사고 기간을 인정 받음

 

신규가입 또는 전환 시 보험료, 보장 범위, 그리고 자신의 건강상태와 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 가입하시기 바랍니다.

 

(자료출처 : 금융위원회)